Hieronder kan je enkel nog auto's voor een weekend doorgegeven.
 
 
 
KLJ-afdeling*
 
 
Naam & voornaam van de aanvrager*
 
 
E-mail van de aanvrager*
 
 
 
 
 
Weekend
Startdatum*
 
 
Einddatum*
 
 
 
 
 
Gegevens van de auto
Nummerplaat van de auto*
 
 
Merk & type auto*
 
 
Naam & voornaam van de bestuurder*
 
 
Geboortedatum van de bestuurder*
 
 
 
 
 
Wens je meerdere bestuurders door te geven? Vul dan hieronder hun gegevens in.
 
 
 
Bestuurder 2: naam & voornaam
 
 
Bestuurder 2: geboortedatum
 
 
 
Bestuurder 3: naam & voornaam
 
 
Bestuurder 3: geboortedatum
 
 
 
Bestuurder 4: naam & voornaam
 
 
Bestuurder 4: geboortedatum
 
 
 
Bestuurder 5: naam & voornaam
 
 
Bestuurder 5: geboortedatum
 
 
 
 
 
 
1. Ik heb kennis genomen van en ben akkoord met de algemene en bijzondere voorwaarden van deze polis en de briefing van KLJ hierover.
 
 
 
2. Ik heb kennis genomen van de kostprijs voor deze aansluiting en ben namens het bestuur van mijn afdeling gemachtigd hierover te beslissen. De kostprijs mag dan ook gefactureerd worden aan mijn afdeling. Ik ben er me van bewust dat de dekking pas kan gelden als deze factuur betaald is.
 
 
 
3. Ik heb kennis genomen van de verplichting om na het weekend/kamp het aantal gereden kilometers per auto door te geven.
 
 
 
Ik ben akkoord met de drie bovenstaande punten*